Pravilnik o gospodarenju otpadnim gumama	Obrazac IUA

IZVJEŠĆE IZVOZNIKA
osobnih automobila, autobusa, teretnih automobila, radnih strojeva, radnih vozila i traktora, zrakoplova i drugih letjelica i kompleta kotača (guma i naplataka)
Za razdoblje:	
I. DIO: PODACI O IZVOZNIKU
Ime izvoznika :	
Adresa:	
Osoba za kontakt:	
Telefon:	
Faks:	
e-mail adresa:	
OIB:	

II. DIO: IZVJEŠĆE O KOLIČINAMA GUMA
stavljenim na tržište koje su sastavni dio izvezenih osobnih automobila, autobusa, teretnih automobila, radnih strojeva, radnih vozila i traktora, zrakoplova i drugih letjelica i kompleta kotača (guma i naplataka)
Popunjava IZVOZNIK

A) Kategorije M1, N1 i vozila s tri kotača prema Pravilniku o gospodarenju otpadnim vozilima	
Gume za:
	kn/kom	kom	Iznos za povrat (kn)	
osobne automobile
	10,00			
kombi, dostavna vozila do 3,5 t nosivosti
	15,00			
UKUPNO		

B) Ostale kategorije vozila	
Gume za:
	kn/kom	kom	Iznos za povrat (kn)	
Traktori
	15,00			
kamione, autobuse i viljuškare
	85,00			
građevinske radne strojeve
	250,00			
zrakoplove i druge letjelice
	250,00			

UKUPNO		

UKUPNO NAKNADA ZA GUME (A+B)		

Mjesto:	
Datum:	 (potpis)
M.P.

Dostaviti:	Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
Radnička cesta 80, 10000 Zagreb
Prilog:	Kopija Jedinstvene carinske deklaracije (JCD)